| 全隆突切除重建术后护理 |
| 王丽娟 王秀军 |
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摘要
在肺癌的外科治疗中,最大限度地切除肿瘤与最大限度地保留有功能的肺组织是被普遍遵循的原则。全隆突切除重建术正是遵循了两个“最大限度”的原则发展起来的一项新技术。自1997年1月至1999年12月成功地完成全隆突切除重建术12例,手术效果满意,提高了患者的生存质量,延长了生存期。因此,对行此种手术的患者进行严密的全方位的护理尤其加强术前宣教、呼吸道准备及做好术后体位护理、呼吸道监护、进食指导和心理安抚,能有效地预防术后并发症,促进患者的康复,对确保手术治疗效果发挥了重要的作用。
关键词 肺癌 隆突 护理
key words Lungcancer Carina Nursing
在肺癌的外科治疗中,最大限度地切除肿瘤与最大限度地保留有功能的肺组织是被普遍遵循的原则。全隆突切除重建术正是遵循了两个“最大限度”的原则发展起来的一项新技术。[1]我院胸外科于1997年1月至1999年12月成功地完成全隆突切除重建术12例,手术效果满意,提高了患者的生活质量,延长了生存期。因此,对行此手术的患者进行严密的全方位的护理尤其加强术前宣教及做好术后的呼吸监护和心理安抚,能有效地预防术后并发症,促进患者的康复,对确保手术的治疗效果发挥了重要的作用。
1 临床资料
本组12例中,男9例,女3例,年龄31～66岁平均年龄59.7岁。
1.1 手术方法:本组行单纯全肺切除并全隆突切除术6例,单纯肺叶切除并全隆突切除术2例,食管癌切除并全隆突切除术1例,全肺切除并全隆突切除加上腔静脉切除人工血管置换术1例,肺叶切除并全隆突切除加上腔静脉切除人工血管置换术2例。
1.2 手术特点:手术采取后外侧切口进胸,切除病变和气管隆突后,将两侧主支气管对合缝合,重建隆突,然后行气管对端吻合。由于手术需切断1根肋骨和胸壁多层肌群,损伤较大,出血较多,手术复杂、难度大,手术时间长3.5～6.5ｈ,平均为4.8ｈ。本组中3例术后早期(术后30天内)并发急性呼吸衰竭死亡;1例术后两个月并发肺部感染引起呼吸衰竭死亡;8例治愈出院。
2 护 理
2.1 术前准备癌组织侵犯气管隆突后,造成长期慢性气道梗阻,排痰不畅,易合并呼吸道感染,气管狭窄严重时,还可影响通气功能,妨碍气体交换,从而引起包括心脏在内的全身重要脏器的缺氧,减弱机体对手术的应激能力,增加术后出现呼吸功能不全的机会,为此应做好以下准备。
2.1.1 做好术前解释
本组术前均有不同程度的忧虑、恐惧等心理变化,担心手术不成功,惧怕手术危险性大,既花钱又治不了病,因此向患者做好术前解释工作十分必要。我们采取的护理方法是:①向患者及家属解释手术的必要性。②向患者耐心地讲解此类手术的相关知识以及手术的效果。③让同种手术后的患者作为榜样鼓励患者,使患者减轻顾虑,以良好的心态接受手术。
2.1.2 呼吸道准备
(1)吸烟可使气管粘膜的假复层纤毛柱状上皮受损,减弱纤毛的运动和排痰功能,并可使支气管分泌物增多和滞留,增加呼吸道感染的机会,手术前需绝对禁烟。本组中有7例吸烟,且吸烟史长达30年,患者一入院就劝其戒烟较为困难。为预防术后肺部并发症,加速患者术后康复,我们加强了术前宣教,向患者讲解吸烟对术后康复的影响,让患者做到自觉自愿地戒烟。本组入院后均能做到禁烟。
(2)术前1周开始局部雾化吸入,遵医嘱用抗生素加α-糜蛋白酶1ｍｇ,每日3～4次,达到净化气道的目的。
(3)手术前配合医师做好抗炎治疗,可根据痰细菌培养及药物敏感试验选择适当的抗菌素控制感染,每天记录24ｈ痰量,使痰量减少至每日30ｍｌ以下。
(4)术前训练患者在颈前屈位的情况下做有效的咳嗽排痰,练习深呼吸及腹式呼吸、床上大小便、以适应术后早期的需要。[2]本组在术前3日开始接受上述训练,均需在护士指导下进行。首先指导患者做有效的咳嗽即分2步将痰咳出,先进行深呼吸5～6次,深吸气后保持张口,然后浅咳一下将痰咳出至咽喉,再迅速将痰咳出。同时指导患者做深呼吸运动及腹式呼吸练习,还要指导并监督患者在床上练习大小便。 2.2 术后护理
2.2.1 病情观察术后48ｈ严密观察生命体征、血氧饱和度及动态心电监护,尤其注意呼吸深度及频率的变化。监测尿量及尿的颜色、ｐＨ值,观察神志变化、瞳孔变化,做好记录。
2.2.2 体位护理
本组病例中,切除隆突上1.2ｃｍ(3个气管环);隆突下1.0ｃｍ(2个气管环)。因此,吻合口张力很大,术后为减轻吻合口张力,促进吻合口的愈合,患者采取头颈前屈体位呈10～15°。
(1)患者术后取平卧位,头下垫一软枕,保持头颈前屈位。完全清醒后改半卧位,48ｈ拔除胸腔引流管后可下床活动。
(2)为了防止患者术后突发性颈后仰及抬头动作,本组12例病人均采用了Ｐｅａｒｓｏｎ缝吊法将下颌与前胸部皮肤固定,固定线拆除后嘱患者3个月内避免头颈后仰及抬头动作。告诉患者头可直起恢复到正常体位,走路时眼睛要平视不要仰头看物,睡觉时床头要抬高将头部垫起,并请家属监督,以防吻合口张力增加引起吻合口瘘。本组术后无1例发生吻合口瘘。
(3)做好下颌与前胸部皮肤的护理,保持下颌与前胸部皮肤的清洁干燥,尤其在夏天,患者出汗较多,每天用温水擦洗后涂以消毒滑石粉。缝线处每日用2%碘酒及75%酒精进行消毒,并用纱布覆盖。本组中缝吊14～45天,平均21天,无1例发生下颌与前胸部皮肤破溃及缝线处的皮肤感染。
2.2.3 呼吸监护
本组术前肺功能偏低,最大肺活量(ＶＣＭＡＸ)60%～119.37%,平均为70.35%。ｌｓ用力呼气容积(ＦＥＶ1/ＦＶＣ):50%～82.44,平均为64.60%。最大通气量(ＭＶＶ):31%～101.00%,平均为73.25%肺通气功能明显障碍以及小气道功能重度减损者占50%。由于术后吻合口水肿,吻合口以下的分泌物不易排出,尤其全隆突切除重建术后的患者咳嗽反射敏感降低,排痰功能降低,呼吸道分泌物滞留,容易导致肺部感染、肺不张及吻合口感染裂开等并发症。[3]因此及时清除气道分泌物,保持呼吸道通畅十分必要,而术后患者采取的头颈前屈位,大大增加了呼吸道护理的难度。
(1)为预防术后气管软化或呼吸功能不全,术毕可不拔除气管插管,应用呼吸机给氧辅助呼吸。[2]本组患者中有1例术后气管切开行呼吸机辅助呼吸,6例行气管插管呼吸机辅助呼吸,使用时间1～15天平均3.7天。除1例气管切开患者由于肺部感染导致呼吸衰竭死亡,3例术后并发急性呼吸衰竭死亡外,另3例顺利度过围手术期。5例未使用呼吸机的患者术毕给予持续加压面罩吸氧,6～8Ｌ/ｍｉｎ,患者完全清醒,血压、呼吸、脉搏稳定后,采用持续鼻塞低流量吸氧,以后逐渐降低氧流量,直至停止吸氧。
(2)帮助患者(包括脱离呼吸机后的患者)做深呼吸及有效的咳嗽,配合超声雾化吸入,以利于痰的咳出,保持呼吸道通畅。护士站在患者术侧,指导患者做深呼吸及有效的咳嗽,护士用手随呼吸按压两侧胸廓,以增加呼吸幅度。随着咳嗽动作的发生护士双手轻按患者术侧胸壁,尽量减轻胸壁的震动,减轻刀口疼痛。咳嗽前为患者拍背做深呼吸5～6次,每小时做有效咳嗽1～2次。在鼓励患者咳嗽的同时还要告诉患者不要做过于剧烈的咳嗽,以免增大吻合口的张力而影响吻合口的愈合。对痰多粘稠而又咳嗽无力者应采取纤维支气管镜吸痰,效果较好。[2]本组术后均行纤维支气管镜吸痰,后在协助下均可自行咳痰。另外,在为使用呼吸机患者吸痰时,严格无菌操作,动作要轻柔,先将吸痰管插到所需深度,再启动吸引器,边抽出痰管边吸引,不要上下抽动吸引,避免粗暴用力,以免引起吻合口瘘及内出血。
2.2.4 进食指导
患者开始进食后,由于术后采取的特殊体位———被迫头颈前屈体位,不同程度地影响了患者的咀嚼功能,给患者进食带来困难,大大降低了患者的食欲。因此要教会患者正确的进食方法:①选择患者喜欢吃的食物。②当进流质或饮水时,嘱患者取坐位,头稍前倾,使用吸管,以防误吸。③每次进食不要过急、过快且要以软食为主。要鼓励患者进食,尤其是保证蛋白质的摄入,增加机体抵抗力,以促进伤口愈合。 2.2.5 心理安抚
由于患者术后采取的特殊体位,睡眠及日常活动受到了影响,使患者产生焦虑、抑郁等心理反应,[4]本组患者不同程度地表现为烦躁、失眠、食欲降低、易激动、易疲乏、爱哭、情绪低沉等,而且情绪变化无常。针对这些问题,采取了以下的护理措施:
(1)主动向患者讲解手术成功事实,鼓励患者配合术后治疗与护理,增强战胜疾病的信心。
(2)尽可能地倾听患者的感受,让患者充分表达自己的感情,以表示对患者的理解和同情。
(3)取得患者亲属及工作单位的配合,做好患者的各项护理,及时为患者解决问题,满足患者的需要。 3 小 结
全隆突切除重建术是气管外科中最复杂的手术之一,本组11例为肺癌侵犯隆突;1例食管癌侵犯隆突,术后效果满意。在护理方面,针对术后可能发生的问题及可能发生并发症的潜在因素,加强对患者的术前护理及术后全面监护,对确保手术治疗的效果起了重要作用。
参 考 文 献
1 叶刚,方正.气管—支气管隆突成型术的体会.福建医学杂志,1997,19(4):20-21
2 阎昱,陈景寒主编.气管外科学.济南:山东科学技术出版社出版,1997.105-112.
3 秦文瀚主编.实用胸外科手册.北京:人民军医出版社出版,1998.80-88.
4 岳文浩,赵耕源主编.临床心理学手册.济南:山东科学技术出版社,1997.72-77. |
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