| 同期肺切除静脉搭桥隆突重建术的手术配合 |
| 唐萍 刘素芳 梁芳 |
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同期肺切除、上腔静脉无名静脉搭桥、隆突重建术是较复杂的胸外科手术,操作难度大,对配合手术的护士要求较高。我院胸外科近年行此类手术5例,由于术前准备工作充分,全体人员配合默契,从而保证了手术的顺利进行。
1 临床资料
本组5例,男性2例,女性3例,年龄34～59岁。均为右侧中心型肺癌晚期,有不同程度的上腔静脉梗阻。5例手术均获成功。
2 术前准备
2.1 心理护理由于手术复杂、操作难度大,病人缺乏有关知识,难免存在不同程度的情绪异常波动,出现紧张、焦虑、恐惧等心理,进而影响饮食和睡眠。术前1日手术室护士向病人介绍手术室的环境、设备,手术的目的、术式、麻醉方法、Ｐｅａｒｓｏｎ固定法以及手术成功的病例,以消除或减轻不良心理,鼓励病人树立信心,使病人保持稳定的情绪和良好的精神状态。
2.2 备齐术中所需物品手术室护士术前要了解术式,熟悉手术步骤,做好充分的物品准备,检查并备齐特殊用物,如:涤纶人造血管(直径1.5～2.0ｃｍ,长度15ｃｍ)、Ｐｒｏｌｅｎｅ线0/4,可吸收线0/3、侧壁钳、无创镊等。
3 手术配合
3.1 协助麻醉师,使病人安全麻醉由于肿瘤侵犯隆突给气管插管带来一定难度,护士应协助麻醉师为病人摆好体位,使会咽部充分暴露,以提高插管的成功率,减轻对气管黏膜的损伤或误伤肿瘤组织而引起出血。[1]插管后注意观察呼吸频率、呼吸比、潮气量、气道压力、氧分压及二氧化碳分压等参数值变化。 3.2 严格输液、输血管理
由于肿瘤侵犯上腔静脉、无名静脉,必须在阻断这2条静脉的情况下行血管搭桥术,因此不能选择上肢输液。为保证术中输液、输血的顺利进行,我们在麻醉前建立双下肢静脉输液通路,以免增加头颈部和上肢静脉压力,加重头颈部及双上肢的肿胀。[2]通常2条静脉通路同时补充液体,根据病人的具体情况调整输液、输血速度:切除肺组织和游离粘连组织时出血较多,且肺组织内有积血,可适当加快输液速度(70滴/ｍｉｎ);阻断血管和血管吻合时,因头颈部及双上肢的血液循环受到影响,则应及时控制输液速度(45滴/ｍｉｎ)。补液原则是量出为入,避免大量输液、输血引起脑水肿。待阻断解除后,遵医嘱加快输液、输血速度,目的是尽快恢复头颈部及双上肢的血液循环。巡回护士及时准确地估算出血量,计算总出入量,为医生正确用药提供可靠依据。由于护理配合得当,本组均未发生脑水肿等并发症。
3.3 准确传递器械
5例手术均经右胸后外侧切口剖胸探查。因观察发现上腔静脉受肿瘤直接侵犯范围较大,且病变侵犯右总支气管达隆突处,我院采取2种切除方法:①先行肺叶切除,将部分肿瘤残存于上腔静脉,而后再处理上腔静脉和隆突;②在行肺切除时同时游离上腔静脉并阻断,将受侵犯的上腔静脉和肺组织一并切除,最后处理受侵的气管。[3]本组5例有3例采取了第一种方法,2例施行了第二种方法。巡回护士要根据手术步骤随时供应所需物品,尤其是型号适宜的人造血管。器械护士在开胸后要将人造血管置于0.05%肝素盐水(0.9%盐水200ｍｌ加肝素12500Ｕ)中浸泡。[3]在充分游离上腔静脉和无名静脉后,为减少阻断时间,将人造血管、0/4Ｐｒｏｌｅｎｅ线递予术者制成Ｙ型,放回0.05%肝素水中备用;再给予术者型号适宜的侧壁钳,完全阻断上腔静脉和无名静脉,切除病变血管,于远心端内注入0.05%肝素盐水10ｍｌ,防止血栓形成。血管搭桥时,把备好的Ｙ型人造血管和涂有无菌石蜡油的0/4Ｐｒｏｌｅｎｅ线递予术者,行左右无名静脉和上腔静脉连续外翻缝合。吻合完毕注入肝素盐水30ｍｌ,使其完全充盈,排除管腔内积气,检查吻合口的严密性。开放上腔静脉时先松开远心端,确认管腔内无气体残留后,再开放近心端,结束阻断。本组未发生油栓。血管置换完毕后,游离并切除隆突,用75%酒精纱布消毒气管残端,将无菌单腔气管导管和硅胶连接管递予术者,一端插入健侧总支气管内,另一端交给麻醉师连接麻醉机,建立1条临时呼吸通路。本组中3例采用气管—左主支气管对端吻合、右中间支气管—左总支气管端侧吻合术,[4]另2例气管吻合的方法是气管与左主支气管用0/3可吸收线对端吻合。气管吻合后需检查吻合口有无漏气。为保证术后颈前屈15～30°位置,我们用Ｐｅａｒｓｏｎ固定法,用大皮针、10号线作下颌和胸前皮肤悬吊,[4]减少气管吻合口张力,避免病人头颈过伸位撕裂吻合口。手术中,器械护士要时刻保持清醒、冷静的头脑,密切注意手术步骤,机智敏捷,随机应变,准确传递器械,配合手术顺利进行。
4 体 会
手术室护士平时要加强理论知识学习,熟练掌握各项操作,培养独立处理术中意外的能力,不断积累工作经验。同时,良好的心理和身体素质也是保证手术顺利进行的重要因素。为确保病人安全,巡回护士要做到观察病情有重点,配合操作准确到位。
(1)上腔静脉阻断时,为降低体温和脑组织代谢,减少耗氧量,提高脑细胞对缺氧的耐受性,预防脑水肿,巡回护士配合麻醉师将冰帽、冰袋分别置于病人头部及颈动脉搏动处,降温过程中随时观察耳郭、颈部、肩部及头面部有无青紫、水肿等冻伤迹象,准确记录阻断时间。为防止冻伤发生,我们用毛巾制成的冰袋套和冰帽套包裹冰袋,以免直接接触皮肤。
(2)开放上腔静脉后回心血量增加,易造成充血性心衰,所以要严格控制输液、输血速度,准确记录尿量,认真观察颜色和性质。
(3)连接胸腔引流管后,要检查水封瓶内的负压波动情况,以及时发现气管吻合口有无漏气、胸腔内有无出血。
(4)本术式有4个关键步骤:①血管断端吻合后注入肝素盐水,检查吻合口的严密性;②行隆突重建术时,在台上建立1条临时呼吸通路;③隆突吻合;④用缝线固定下颌和胸前皮肤,保持颈前屈位。护士在每一个关键步骤都要做到精神集中,准确传递器械,遵医嘱给药,保证各类药品剂量准确、方法正确、速度适宜,并认真与麻醉师核对,确保病人用药安全。
参 考 文 献
1 谢荣主编.麻醉学.第3版.北京:科学出版社,1994.251.
2 耿万明.上腔静脉综合征开胸手术的麻醉.北京医学,1995,17(2):81-82.
3 许绍发,赵立强,梁子昆,等.人工血管置换上腔静脉在肺癌外科治疗中的应用.结核病与胸部肿瘤,1999,3:146-149.
4 顾恺时.胸心外科手术学. 北京:人民卫生出版社,1985.538-549;475-476. |
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