| 人工血管置换上腔静脉在肺癌外科治疗中的应用 |
| 许绍发 赵立强 梁子昆 秦明 段勇 李福根 |
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【摘要】 目的 探讨上腔静脉切除行人工血管置换在晚期肺癌外科治疗中的作用、技术方法及其预后。方法 全组共26例,右侧中心型肺癌21例、周围型肺癌5例。行肺癌原发病变、转移淋巴结及受侵及的上腔静脉切除,采用人工血管置换切除的上腔静脉。术后口服小剂量抗凝剂短期治疗,并进行长期的随访与观察。结果 全组无术中及术后早期死亡,无术后近期及远期上腔静脉及无名静脉梗阻症状的发生。随访23例,1、3、5年生存率分别为85%(22/26)、39%(7/18)、36%(4/11)。结论 人工血管置换受侵及的上腔静脉使部分晚期肺癌获得根治性切除,扩大了肺癌外科手术适应证,提高了晚期肺癌患者的生存率,可在晚期肺癌的外科治疗中推荐应用。
关键词:肺肿瘤 人工血管 上腔静脉置换
Replacement of the superior vena cava with vascular prosthesis in
surgical treatment of lung careinoma XU Shaofa, ZHAO Liqiang, LIANG
Zikun, et al, Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute,
Beijing 101149
［Abstract］ Objective To inverstigate the effect,
suigical technique and prognosis of replacement of the superior vena(SVC)
with vascular prosthesis in suigical treatment of advanced lung carcinoma.
Methods Twenty six patients with right lung carcinoma invading
the SVC(central lung carcinoma in 21 cases, peripheral lung carcinoma
in 5 cases) underwent radical resection of tumor with concomitant
replacement of SVC with vascular prosthesis. All patients took a low
dose of anticoagulant in short-term after operation. Long-term follow-up
was conducted. Results All the cases had no intraoperative
or postopterative early death, and no early or late obstruction of
SVC. Follow-up was conduceted in 23 cases. The overall survival rates
at 1, 3 and 5 yeras we re 85%(22/26), 39%(7/18) and 36%(4/11) respectively.
Conclusions Combination of resection of tumor and replacement of SVC
enabled some cases of advanced lung carcionma to achieve complete
resection.This surgical technique extended the indications of suigical
treatment of lung carcinoma, and increased the survival rate of advanced
lung carcinoma. Further clinical applications are recommended.
[Key words] Lung neoplasm Blood vessels prosthesis
Superior vena caval replacement
普通胸外科技术的进步已经使肺癌外科手术的适应证得以逐渐扩大,肺癌的根治切除率进一步提高。我们总结自1992年至1999年对26例晚期肺癌患者采用人工血管置换被肺癌或转移的淋巴结侵犯而行切除的上腔静脉的治疗结果,对手术适应证、技术方法和预后进行分析与讨论。
临床资料一、
一般情况全组共26例,其中男性19例,女性7例。年龄23～72岁。平均年龄63 8岁。术前临床诊断为右侧中心型肺癌21例、周围型肺癌5例;术前17例获得病理学诊断,其中鳞癌12例,腺癌2例,小细胞癌3例;7例患者已经出现不同程度上腔静脉梗阻症状。术中所见肺癌直接侵犯上腔静脉18例(3例侵犯右侧无名静脉、1例侵犯左、右侧无名静脉);转移淋巴结侵犯上腔静脉8例。上腔静脉受侵长度2～7ｃｍ;侵犯上腔静脉周径均大于1/2。ＰＴＮＭ分期(1988ＵＩＣＣ)Ｔ2Ｎ2Ｍ02例,Ｔ3Ｎ2ＭＯ6例,Ｔ4Ｎ2ＭＯ18例。术后病理诊断:鳞癌13例,鳞腺癌2例,腺癌6例,小细胞癌4例,大细胞癌1例。手术切除上腔静脉全长16例(包括3例部分右侧无名静脉及1例双侧部分无名静脉切除),10例切除上腔静脉4～8ｃｍ。采用Ｇｏｒｔｅｘ(聚四氟乙烯)和国产人工血管行上腔静脉和无名静脉端端吻合。上腔静脉阻断时间为25～65分钟。全组行右侧全肺切除术12例(包括1例全隆突切除术)、右肺上叶切除术9例(包括5例右肺上叶支气管袖式切除成形、1例右肺上叶支气管及右肺动脉干同时袖式切除成形)、5例右肺上、中叶切除。根治性切除24例,术后病理检查1例右肺上叶袖式切除支气管近端癌细胞残留(腺癌),1例全肺切除支气管残端外膜癌侵犯(小细胞癌)。对术前获得病理学诊断的3例小细胞癌均采用ＣＥ方案进行化疗,2周期2例,3周期1例。化疗效果均达到部分缓解。未获得病理学诊断的病例和非小细胞肺癌病例未施行术前化、放疗。术后综合治疗均以先行化疗后行放疗为原则,17例患者分别在术后3～4周内接受化疗,15例在化疗结束2～4周后行放疗。4例术后单纯行放疗,5例未接受化、放疗而行中药等综合治疗。
二、手术方法
经右胸后外侧切口剖胸探查,如有上腔静脉受肿瘤直接侵犯且范围较大,可以采取两种切除方法:(1)将肿瘤部分残存于上腔静脉,首先行肺切除术,而后再处理被肿瘤侵犯的上腔静脉。(2)在行肺切除时可同时游离上腔静脉并阻断,将受侵犯的上腔静脉和所切除肺组织一并切除。充分游离上腔静脉,清扫后上纵隔淋巴结,探查上腔静脉被肿瘤或转移淋巴结侵犯的程度和范围,如受侵范围超过上腔静脉周径1/2可选择行上腔静脉切除人工血管置换术。分别用无创伤血管钳阻断上腔静脉远近心端。上腔静脉阻断前应尽可能做好置换操作的准备,以减少上腔静脉的阻断时间。上腔静脉阻断后于远心端内注射1%肝素盐水10ｍｌ,防止血栓形成,应停止使用上肢静脉输液,患者头部降温,切除上腔静脉长度以在超过肿瘤边缘的正常血管壁组织为宜,防止肿瘤残存。选择与切除的上腔静脉内径及长度相称的人工血管进行置换以确保吻合后无张力存在。将人工血管两端修剪整齐,置于1%肝素盐水中浸泡,血管吻合时以首先吻合远心端后吻合近心端较为方便。使用3
4 0Ｐｒｏｌｅｎｅ缝合线。吻合方式以血管任一侧方中点开始由后壁转向前壁全周连续外翻缝合,采用一根Ｐｒｏｌｅｎｅ线取血管任一侧方中点,将人工血管与上腔静脉断端外翻缝合固定,线结腔外结扎,而后连续外翻缝合一周达起点与初始线结扎完成吻合。在吻合过程中,缝合线紧张度以将上腔静脉和人工血管断端对合严密为佳,不可将缝合线收缩过紧,以免造成吻合口环行狭窄,缝合针距0
3ｃｍ左右。吻合完成后,于人工血管腔内注入1%肝素盐水,将人工血管完全充盈,既可排除管腔内积气,又可以检查吻合的严密性。开放上腔静脉阻断时应首先松开远心端,确认管腔腔内无气体残留后,开放近心端,如有较明显出血点应缝合止血或压迫止血。无名静脉受侵犯切除后,选择与无名静脉内径相当或略大于无名静脉内径的人工血管2根,制成“Ｙ”形后,分别与双侧无名静脉和上腔静脉近心端吻合,吻合方法同前。
三、结果
全组无手术中及手术后早期死亡。上腔静脉阻断后造成的头面部及上肢水肿均于术后24～48小时后缓解消退。无术后近远期上腔静脉及无名静脉梗阻症状的发生。术后6例(23%)出现心律不齐、肺不张等并发症,予以相应处理后好转。随访23例,1年生存率85%(22/26),2年生存率54%(13/24),3年生存率39%(7/18),5年生存率36%(4/11)。
讨论一、
手术适应证选择肺癌直接侵犯或转移淋巴结侵犯上腔静脉的肺癌患者多属晚期,易于发生淋巴及血行转移和侵及邻近器官,手术适应证要慎重考虑。术前应全面检查,特别是对肝、脑、骨、肾等易发生转移的器官。如已经产生远处转移,应为手术禁忌证。但伴有上腔静脉梗阻综合征的患者,手术适应证应相对放宽,因其除呼吸道症状外,上腔静脉梗阻症状更为严重,手术应争取切除原发肿瘤,肿瘤无法切除时,应尽可能解除上腔静脉梗阻,为综合治疗创造条件。上腔静脉受侵犯不一定产生上腔静脉梗阻综合征,因此上腔静脉切除置换的手术大部分是需要在术中决定。上腔静脉切除人工血管置换的适应证应掌握在上腔静脉受侵范围大于上腔静脉周径的1/2。侵犯范围小于上腔静脉周径1/2的病例可以通过上腔静脉部分切除后成形及上腔静脉壁部分切除心包片修补来完成。
二、手术技术要点
1 肿瘤直接侵犯上腔静脉多为右侧纵隔型肺癌,术中探查上腔静脉受侵,应近可能采取将受侵的上腔静脉连同肿瘤肺组织一并切除的方法,减少和避免肿瘤在胸腔内暴露、肿瘤细胞脱落在胸腔内种植的机会。
2 右侧纵隔型肺癌在侵犯上腔静脉同时经常侵及奇静脉,常在奇静脉内形成瘤栓突向上腔静脉内,在解剖和游离上腔静脉时应注意探查有无奇静脉内瘤栓突向上腔静脉,防止肿瘤栓子的脱落。
3 上腔静脉受侵犯后,在血管腔内壁多有癌性结节形成,在解剖和游离上腔静脉时应减少对上腔静脉壁的牵拉和挤压,防止癌性结节脱落,形成癌栓或肿瘤转移。
4 上腔静脉阻断前应作好血管吻合的准备,阻断上腔静脉后尽快完成血管吻合,减少上腔静脉的阻断时间,同时头部降温,停止上肢静脉输液,减轻患者脑水肿。
5 防止血栓形成,人工血管用肝素盐水浸泡可防止吻合操作时在人工血管内形成血栓。吻合口保持上腔静脉和人造血管断端外翻状态,使吻合后的血管内壁光滑。开放上腔静脉阻断时应首先松开远心端,使人造血管完全充盈,排尽积气后再开放近心端,防止气体栓子进入血循环。
三、术后抗凝治疗
上腔静脉切除置换手术后的抗凝治疗目前仍存在分歧,国内外文献报道中,多数主张不用强有力的抗凝剂,本组除术中使用少量肝素(1%肝素盐水约30ｍｌ)外,术后未采用系统抗凝治疗,仅口服肠溶阿斯匹林(0
1ｇ/日)2周至1个月。并未出现术后近远期的上腔静脉梗阻表现。上腔静脉被肿瘤或转移淋巴结侵犯曾在相当长的时期内被认为是手术禁忌证,缘于手术操作困难、术后存活率低和无良好移植置换材料,近年来外科技术的发展,采用自体心包片、大隐静脉及人工血管置换上腔静脉均有临床应用的报道[1
3]。人工血管材料性能和设计的进一步改进,克服了血管移植材料的来源困难,且人工血管可制成各种不同的长度和管径,易于行上腔静脉的置换重建,使部分上腔静脉受肿瘤侵犯的肺癌患者得到了根治性的手术治疗,进一步扩大了肺癌外科手术的适应证。同时术后加强综合治疗可以获得良好的治疗效果。亦有作者[4,5]认为即使无法彻底切除肿瘤,亦应采用上腔静脉旁路分流术以减轻或解除上腔静脉梗阻,可以改善晚期肺癌患者的生存质量并为术后综合治疗创造有利条件。本组无手术中及手术后早期死亡。3年生存率39%。5年生存率36%(4/11)。采用人工血管置换受侵的上腔静脉提高了肺癌患者的手术切除率,无严重致命并发症的发生并获得了较高的术后远期生存率,可在晚期肺癌的外科治疗中得以推荐应用。
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参考文献
1 Zembala M, Kustrzycki A, Ostapczuk S,et al.Pericardial tube for
obstruction of superior vena cava by malignant teratoma. J Thorac
Cardiovasc Surg, 1986,91:469-471.
2 Doty DB, Doty JR, Jones KW. Bypass of superior vena cava: fifteen
yera's experience with spiral vein graft for obstruction of superior
venacava caused bu benign disease. J Thorac Cardiovasc Surg,1990,99:889-896
3 Dartevelle P, Chapelier A, Navajas M, et al,Replacement of the
superior vena cava with polytetrafluoroethylene frafts combined with
resection of mediastinal-pulmonary malignant tumors:report of thirteen
cases.J Thorac Cardiovasc Surg,1987,94:361 366.
4 Lochridge SK, Kuibbe WP, Doty DB, Obstruction of the superior
vena cava. Surgery,1979,85:14 24
5 蓝之源,周允中,黄偶麟 人工血管间置治疗上腔静脉梗阻综合征 中华胸心血管外科杂志,1997,13:108 |
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