| 1例气管结核超长切除术患者的围术期护理 |
| 周琨 王丽娟 赵秋月 冯月亮 周玉红 董玉清 宋雪青 原红 |
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气管支气管结核是发生在气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病,亦称气管支气管内膜结核(ＥＢＴＢ)[1],常可因误诊或漏诊而导致结核性气管支气管狭窄,进而发生严重的呼吸困难、肺不张和继发性肺炎,需行手术切除病变段气管或支气管。当切除长度大于气管全长的50%(5～6ｃｍ)时,难以行对端吻合重建气管连续性,因此被视为手术切除的相对禁忌证[2]。2003年6月,我科成功地为1例气管中段内膜结核患者行病变段气管超长袖式切除成形吻合术,在围术期对患者进行了严密的护理,获得满意效果,报告如下。
1 病例简介
患者女性,25岁。因咳嗽、喘憋1年余、加重1个月,于2003年1月20日收住我院内科。胸部Ｘ线摄片及ＣＴ示“右肺结核”,纤维支气管镜检查示“气管中上段环行狭窄,表面为瘢痕组织”,予异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇联合抗结核治疗,行纤维支气管镜下电灼术。术后呼吸困难有所减轻,后又有反复,间断行电灼术共15次,术后予以放疗共10次,为2000ＧＹ,症状好转出院。2003年6月2日患者复查时,ＣＴ示“右肺陈旧性结核,气管中段环行狭窄”,拟行手术治疗再次收入院,于2003年6月12日在全麻下行气管中段内膜结核袖式切除成形吻合术。术中发现病变涉及13个气管软骨环,长度约7ｃｍ。术后病理报告为气管内膜结核、瘢痕组织形成。术后未发生并发症,呼吸困难症状明显改善,恢复了正常生活和活动能力,手术效果满意。
2 术前护理
2.1 心理护理:患者为年轻女性,病史已有1年余,由于反复多次治疗后病情仍未得到控制,故对治疗效果产生怀疑。患者深知其气管病变长度大,为手术禁忌证,对手术能否成功、能否度过手术危险期、术后是否会影响身体正常形态和生活质量以及工作、学习等存有疑虑,因此情绪低沉;同时又因呼吸困难等症状严重、生活质量受到严重影响、社会交往明显减少而希望尽快手术。护士及时了解患者的心理变化,采取以开导及讲解为主的措施(患者说话时即感到呼吸困难),多次与患者接触,做好心理疏导,列举成功实施气管手术的病例鼓励患者,告诉患者术后呼吸困难的症状可以得到改善,讲明术后初期的Ｐｅａｒｓｏｎ氏固定对日常生活会有影响,但手术后3个月即可正常抬头,对日后正常的工作、学习不会有影响,并指导患者练习在Ｐｅａｒｓｏｎ氏固定下进食、咳嗽的方法,使患者对术后的改变有足够的心理准备。 2.2 雾化吸入:患者入院后即遵医嘱予异烟肼0.3ｇ行雾化吸入,每日4次,每次15～20ｍｉｎ,吸入时尽量用口深吸气,用鼻呼气,以达到局部药物治疗、净化气道的目的,为手术做准备。
2.3 营养支持:结核病为全身性的慢性消耗性疾病,营养因素在结核病的发生、发展、治疗、恢复过程中起着举足轻重的作用,营养治疗可以促进机体康复。护士指导患者进食高热量、高蛋白质饮食,并提供充足的碳水化物、丰富的维生素和矿物质以及适当的脂肪,以促进机体康复。
3 术后护理
3.1 体位护理:本例术中切除13个病变气管环,长度约7ｃｍ,属气管超长切除,在临床上极为少见。超长切除导致气管长度缩短,术后气管吻合口张力过大,容易发生吻合口瘘甚至吻合口撕裂,所以做好体位护理极为重要。术后患者采用Ｐｅａｒｓｏｎ氏固定,将下颌与前胸部皮肤用丝线缝吊固定,使颈前屈呈30°。回病房后取给枕平卧位,术后6ｈ清醒后改半卧位。经常嘱咐患者不可猛然抬头或仰头,以防固定缝线断裂进而导致吻合口撕裂。告诉患者避免做回头动作,需要回头时采用转身的方法。术后帮助患者选择富含营养素、易消化的软食,进食时不要过急、过快,也需保持颈前屈位。当进流质或饮水时保持坐位,头稍前倾并使用吸管,以防发生误吸。休息、睡觉时摇高床头30°,或给高枕抬高头部,以降低吻合口的张力,并请家属协助监督。由于长时间颈部前屈位可造成颈部肌肉疲劳,护士每2ｈ帮助患者按摩颈部肌肉1次,每次5～10ｍｉｎ,以加快血液循环,增加舒适感。固定缝线处皮肤每日用2%碘酒、75%酒精消毒后用无菌纱布覆盖,保持颈部皮肤干燥,以防发生感染。本例患者Ｐｅａｒｓｏｎ氏固定于术后3周拆除。
3.2 呼吸道管理:由于术中切除超长气管和广泛的气管、支气管游离松解,导致肺迷走神经部分切断,支气管失去迷走神经支配后张力降低,小气道萎陷,加之Ｐｅａｒｓｏｎ氏固定、手术创伤及疼痛,患者无法进行有效咳嗽,使排痰较为困难,而肺内分泌物排出不畅可进一步加重呼吸困难,易造成肺内感染及吻合口瘘,进而导致呼吸衰竭,因此术后辅助咳痰尤为重要。术后用异烟肼0.3ｇ、万迅1.2ｇ、沐舒坦90ｍｇ行雾化吸入,每日4次,15～20ｍｉｎ/次,以控制感染和稀释痰液。鼓励患者少量多次饮水,每次约30～50ｍｌ,每10～20ｍｉｎ饮水1次,以增加体内水分,防止气道干燥、痰液黏稠而加重肺部感染。指导患者进行有效咳嗽,嘱患者取舒适体位,护士站在患者术侧,用手随呼吸运动按压两侧胸廓,以增加呼吸幅
度。嘱患者先做5～6次深呼吸,尔后于深吸气末保持张口状,连续咳嗽数次使痰液咳到咽部附近,再用力咳嗽将痰排出。随着咳嗽动作的发生,护士双手轻按患者术侧胸壁,尽量减轻胸壁震动,以减轻伤口疼痛。或嘱患者取坐位,双腿上置1个枕头顶住腹部以促使膈肌上升,咳嗽时身体前倾、头颈屈曲,张口咳嗽将痰液排出。告诉患者避免做连续的剧烈咳嗽,以免增加吻合口张力,影响吻合口愈合,甚至导致吻合口瘘。由于术后患者行Ｐｅａｒｓｏｎ氏固定,传统按压气管的引咳法并不适用。当患者痰液较多且黏稠不易咳出时,为避免普通吸痰管吸痰时盲插刺激吻合口造成吻合口水肿进而发生吻合口瘘,我们采用纤维支气管镜吸痰。患者于术后第2日行纤维支气管镜吸痰1次。
3.3 心脏功能监护:患者术后出现窦性心动过速,休息时心率100～120次/ｍｉｎ,活动后达130～145次/ｍｉｎ。窦性心动过速可能与隆凸及双肺的上移对心脏的牵拉、挤压,以及术中隆凸和气管、支气管的广泛游离造成的迷走神经心丛的大量离断有关。因为患者对心动过速无不适感,故未做特殊处理。术后第5天患者开始下床在床边活动,初期每日4次,每次5～15ｍｉｎ,活动时有护士在场看护,严密观察心律、心率变化,注意听取患者的不适主诉,以后在病情允许的情况下逐渐增加活动次数和时间。
3.4 出院指导:嘱患者出院后注意休息,劳逸结合,加强营养。由于气管愈合达到正常组织抗张能力的100%通常需要3个月,所以至术后3个月后方可正常抬头,但仍要避免抬头望月、突然回头等动作;睡觉时垫2个枕头,使头部抬高15ｃｍ左右。根据要求按时、坚持服药,防治上呼吸道感染,出现不适症状时及时就诊。
4 小 结
由于病变部位特殊、手术难度较大,气管外科患者术后并发症发生率较高。本例患者切除的气管段属超长切除,护理难度较大。我们术前注重心理变化,及时做好心理护理,术后加强体位护理和呼吸道护理,使患者术后恢复良好,确保了手术的成功。
参 考 文 献
1 严碧涯,端木宏谨主编.结核病学.北京:北京出版社,2003.612 617.
2 阎昱,陈景寒主编.气管外科学.济南:山东科学技术出版社,1997.93 95. |
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