| 重症胸腺瘤患者的围手术期护理 |
| 赵秋月 |
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摘要
重症胸腺瘤临床上常伴有术前及术后重症肌无力等症状,为提高护理质量,总结了46例手术治疗重症胸腺瘤患者的围手术期护理经验。通过采取术前心理护理,术后严密观察肌无力的危象,做好呼吸系统管理等措施,护理效果满意。46例中仅1例患者因急性心力衰竭、肌无力危象死亡,其余患者均康复出院。
关键词 胸腺瘤; 胸腺肿瘤; 围手术期护理
key words Thymoma; Thymus neoplasms; perioperativen
ursing
纵隔肿瘤是胸外科常见的疾病,其中以胸腺瘤为绝大多数。我院1995年5月至2001年12月共实施手术切除胸腺瘤83例,其中重症胸腺瘤46例,占55.4%。重症胸腺瘤是指肿瘤侵及周围脏器、体积大、多伴有重症肌无力症状等。手术难度大,术前、术后管理复杂,因此重症胸腺瘤的护理在纵隔肿瘤切除治疗中非常关键。全组46例重症胸腺瘤患者,均行手术治疗。除1例术后出现急性心力衰竭、肌无力危象于术后第5天死亡外,其余均痊愈出院,效果良好、未见复发。现将我们的护理经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
本组46例,其中男性21例,女性25例,年龄11～66岁。根据ＴＮＭ分期:[1]Ⅱ期15例,占32.6%,Ⅲ期16例,占34.8%,Ⅳａ期12例,占26.1%,Ⅳｂ期3例,占6.5%。
1.2 临床症状
本组21例患者因咳嗽、胸闷、胸痛、心悸、乏力就医,Ｘ线检查时发现前纵隔肿块。5例因复视、咀嚼无力、四肢无力、呼吸困难等重症肌无力症状就医,诊断为胸腺瘤合并重症肌无力。4例因颈静脉怒张、胸壁静脉曲张、单侧(或双侧)上肢肿胀、颜面水肿就医,诊断为胸腺瘤侵及上腔静脉及无名静脉。16例无任何症状,仅体检时Ｘ线检查发现。
1.3 手术方式和切除范围
本组全部采用气管内插管和静脉复合麻醉,按胸腺瘤大小、性质和是否合并重症肌无力分别采用前外侧切口、后外侧切口和胸骨正中切口,目的是彻底切除胸腺肿瘤组织及相关的脂肪结缔组织。[2]大多数患者采用胸骨正中切口。单纯摘除术23例(占50%),摘除+食管肌层缝合修补术1例(占2.2%),摘除+肺叶切除术4例(占8.7%),摘除+肺叶+部分心包切除3例(占6.5%),摘除+肺叶+部分心包+上腔静脉(及无名静脉)+血管置换15例(占32.6%)。本组病例经病理检查报告均为胸腺瘤。上皮细胞型19例,淋巴球型17例,混合型10例。良性者绝大多数可完整切除,恶性者虽有局部浸润,积极行手术切除,再辅以放疗或化疗,预后好,无复发。
2 护 理
2.1 术前准备
充分的术前准备是保证手术安全和术后康复的必要条件。胸腺瘤患者术前应接受详细的Ｘ线检查;胸部ＣＴ可以了解肿瘤浸润范围,如血管受侵和胸膜种植转移情况等;血管造影术也十分重要,上肢注射造影剂便于了解有无上腔静脉、无名静脉压迫及受侵情况。应做好碘过敏试验及解释工作。
心理护理:本组资料表明有34.8%的患者无任何症状,体检时发现,对此需要护理人员耐心倾听患者的诉说,理解具体问题,帮助患者实现从生病以前的常态向病人角色的转化;另外胸腺瘤与重症肌无力的发病密切相关,手术切除胸腺是目前治疗重症肌无力主要的方法,重症肌无力症经胸腺切除治疗,症状好转和完全缓解者达80%,但手术本身会导致一部分患者重症肌无力症状加重,甚至出现肌无力危象而导致死亡。[3]因此患者对手术持有疑虑,我们从关怀、鼓励出发,就病情、施行手术的必要性、对比非手术治疗的效果,术后恢复过程和预后等,耐心和患者交谈,使其增强对手术治疗的信心。
2.2 术后护理
2.2.1 按全麻术后护理常规,严密观察生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度及动态心电监护,尤其注意呼吸的深度及频率变化,认真做好特护记录,防止发生肌无力危象,作好再次气管内插管的抢救准备工作。
2.2.2 重症肌无力危象的观察与护理。有资料表明胸腺瘤患者约15%并发重症肌无力(本组为10.9%),而重症肌无力患者约半数有胸腺瘤或胸腺增生。胸腺手术虽能使肌无力的症状得到改善,但多数患者症状不能立即缓解,同时手术、麻醉药物还可诱发重症肌无力。所以应密切观察并认真倾听患者的主诉,正确判断及处理。重症肌无力危象分为三种类型。
肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧,严重者引起急性呼吸衰竭,试验注射腾喜龙,肌力增强,支持此诊断。此型的特点是由于新斯的明用药不足所致。
胆碱能危象是由于注射新斯的明过量所致。主要表现为呼吸道分泌物大量增加,注射本药后肌无力危象症状反而加重,停药后肌无力症状逐渐好转。因此应停用一切抗胆碱酯酶药物。
反拗危象指应用大量抗胆碱酯酶药物或完全停用此类药物均不能缓解,患者呼吸肌麻痹逐渐加重。
2.2.3 呼吸系统的管理。充分有效供氧至患者神志清醒、自主呼吸平稳、肌力恢复良好时拔除气管插管;或带气管插管回病房,待患者无呼吸困难、双手握力增加时再拔管。出现呼吸肌无力时,应立即监测血氧饱和度与血气分析,必要时应用呼吸机辅助呼吸。术后因吞咽肌无力,吞咽困难,气管插管刺激均可使喉部分泌物增多,所以要彻底清理呼吸道分泌物,保持气道通畅,避免误吸、堵塞呼吸道造成窒息。本组4例患者术后应用呼吸机辅助呼吸1～7ｄ不等,均成功脱机。
2.2.4 静脉或口服抗凝药物,防止血栓的发生。血管成型或人工血管置换术的患者术后需行抗凝治疗。应准确测定凝血酶原时间,并与正常人对照,要求凝血酶原时间为正常人(11～13ｓ)的1.5～2倍为宜。根据结果由静脉泵入肝素或吉派林,两周后改为新抗凝片2ｍｇ或阿司匹林50ｍｇ口服,每日2次,防止血栓的发生。密切观察双上肢的颜色、温度、痛觉、肿胀及有无全身出血,准确测量双上肢周径并加以对比。
2.2.5 输液部位的选择。禁止在血管成型或人工血管置换术患者患侧上肢静脉输液,双侧血管成型或人工血管置换术患者宜下肢静脉输液,以缓解上腔静脉负荷。
2.2.6 胸腔闭式引流的观察。胸腺瘤摘除术多为胸骨正中切口,要特别注意有无两侧胸膜破裂。术后发现两肺呼吸音不对称,疑有继发性气胸时,应立即报告医生。本组无继发性气胸发生。胸腺瘤摘除术+肺叶切除术及更复杂的血管成型术、人工血管置换术患者均同时放置纵隔引流管和胸腔引流管,应保持其通畅,避免脱出。注意观察引流液的颜色、性质及量,伤口是否有出血,特别是应用抗凝剂患者。如术后引流液量多,疑有渗血者,应根据出凝血时间,凝血酶原时间监测结果,遵医嘱调整肝素或鱼精蛋白的量。 2.2.7 胸腺瘤切除术后患者应禁用肌松剂和中枢抑制药物。如箭毒,吗啡、度冷丁、冬眠灵及巴比妥类等,以免诱发重症肌无力。
2.2.8 整个围手术期均应注意抗感染治疗,尤其是术前肺功能减损患者更应注意呼吸道护理工作,包括解痉、抗炎、呼吸功能锻炼等,以提高手术的安全性和缩短术后恢复时间。 重症胸腺瘤切除术是纵隔外科中术后并发症最多、最危险的手术之一。本组46例重症胸腺瘤患者均有不同程度的临近器官、组织压迫和浸润,但术前检查均未有远处转移征象,手术彻底切除后,效果满意。经过全体医护人员术前、术后的精心护理未发生任何并发症,4例缓解了上腔静脉压迫症状,5例提高了患者的生存质量,33例延长了患者的生存期。
参 考 文 献
1 山川洋右.胸腺上皮性肿疡への胸腺瘤ＴＮＭ分类试案の适用.胸部外科,1993,46:86.
2 张岩峰,沈毅主编.胸部外科学.青岛:青岛出版社,1996.575-576.
3 顾恺时.心胸外科手术学.北京:人民卫生出版社,1996.416-418. |
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