| 胸部肿瘤病人开胸术后肺栓塞的预防与护理 |
| 原红 冯月亮 王丽娟 |
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摘要
胸部肿瘤病人开胸术后极易发生血栓,栓子脱落则易诱发肺栓塞。报告了两组胸部肿瘤开胸术后病人发生肺栓塞的情况,1998年1月至2000年1月的898例(前组)中发生肺栓塞15例,占1.67%,死亡5例,占0.56%;通过改进护理方法,采取术前加强心理护理、讲解术后早期活动的重要性及其方法,术后密切观察、及时发现肺栓塞症状,指导病人在全麻清醒后即开始进行各种主动和被动活动、穿防血栓长袜,以及减轻术后疼痛、调节饮食、防止便秘等措施,2002年2～8月的950例(后组)中发生肺栓塞3例,占0.32%,死亡1例,占0.11%。
关键词 肺肿瘤; 胸外科手术; 肺栓塞; 护理
key words Lung neoplasms; Thoracic surgical procedures;
Pulmonary embolism; Nursing care
肺栓塞(ＰＥ)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和(或)其分支所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床病理综合征,病死率高[1]。胸部肿瘤病人行开胸手术后,由于手术创伤大、卧床时间长、血液循环处于淤滞状态,使已激活的凝血因子不易被抗凝物质抑制而形成纤维蛋白,极易发生血栓,当病人突然活动或用力过度时栓子即脱落而发生肺栓塞[2]。因此,正确认识和及时有效地预防胸部肿瘤病人开胸术后肺栓塞的发生,是手术后护理的重要内容之一。现将我科预防开胸术后病人发生肺栓塞的护理报告如下。
1 临床资料
1998年1月至2000年1月行开胸手术898例(前组),男525例,女373例。年龄21～79岁,平均58.3岁。良性肿瘤218例,肺癌680例。行肺叶切除术532例,全肺切除术206例,病灶切除术160例。发生肺栓塞15例,占1.67%;死亡5例,占0.56%。2002年2～8月我们改进了护理方法,行开胸手术950例(后组),男596例,女354例。年龄14～76岁,平均56.3岁。良性肿瘤225例,肺癌725例。行肺叶切除术625例,全肺切除术198例,病灶切除术127例。发生肺栓塞3例,占0.32%;死亡1例,占0.11%。
2 原因分析
2.1 胸部肿瘤
血液处于高凝状态是肺栓塞形成的重要因素。在北京协和医院统计的100例肺栓塞病人中,35%有各种恶性肿瘤史,其中以肺癌多见[3]。本文统计的两组病人均为胸部肿瘤病人,其中75%为肺癌病人。
2.2 心肺疾患
据文献报道,40%的肺栓塞病人有心肺病史[3],国外报告38%～41.1%的肺栓塞见于心肺和血管疾患,如心房纤颤合并心力衰竭、风湿性心脏病及慢性阻塞性肺疾病(ＣＯＰＤ)引起的肺心病等[4]。本文统计的前组15例肺栓塞病人中有5例患有ＣＯＰＤ,后组3例肺栓塞病人术前均患有ＣＯＰＤ。
2.3 血栓性静脉炎和深静脉栓塞
约70%～95%的肺血栓来源于深静脉血栓[5],当静脉内压力急剧升高或静脉血流突然增多时(如长期卧床后突然活动、用力过度等),血栓极易脱落。胸部肿瘤病人行开胸手术时术中易损伤静脉,在损伤部位易形成血栓栓塞,另外长时间的静脉抗炎、补液治疗也易导致血栓性静脉炎发生。
2.4 外科病因学
胸部肿瘤病人手术的血栓多为因卧床时间过长而导致的深静脉血栓,在体位改变、搬动、挤压小腿或再次手术等刺激下,深静脉血栓可脱落并随血流楔入与之直径相同的肺动脉,形成肺栓塞。本两组病人均为开胸术后病人,前组未重视术后早期活动,卧床时间较长,因此发生肺栓塞率较高;后组加强了预防护理,因此降低了肺栓塞发生率。
3 预防与护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
心理护理在胸部肿瘤病人术前治疗和术后康复过程中占有非常重要的地位。不良的心理因素可以致病,而疾病又反作用于心理状态,以致形成恶性循环。通过对后组病人的观察和分析,发现98%肺癌病人在得知自己的病情后产生恐惧、悲观等不良心理,担心手术效果,害怕死亡。针对这一特点,我们加强了心理护理,做到关心、安慰和同情病人,耐心做好解释工作,言语亲切、态度和蔼,向病人讲解手术方式及各种治疗、护理的意义、方法、大致过程、配合及注意事项、术后可能出现的不适、并发症及应对方法,以取得病人的理解和信任。动员家属给予病人心理和经济上的支持,增强其信心,为术后安全度过手术期打下基础。后组病人中99%能很好配合,而在未加强心理护理前有38%的病人因焦虑、恐惧对我们的护理方法不理解,不能很好配合治疗护理。
3.1.2 术前宣教
改进护理方法前,术前宣教时对术后早期活动只是一带而过,重点强调的是咳嗽和咳痰的方法;改进护理方法后,在术前宣教中增加了术后早期活动的作用及重要性的内容[6],并演示术后早期活动的方法,对老年和接受能力差的病人反复讲解、耐心解释,直至掌握为止。在对后组病例的讲解中,
临床研究:本组患者无围术期期死亡,无术后近、远期上腔静脉及无名静脉梗阻症状。肺癌患者术后38例获随访,1、3、5年生存率分别为84%(32/38)、41%(9/22)、39%(7/18)。纵隔肿瘤患者,1例脂肪肉瘤术后8个月发生全身多发转移死亡,13例目前仍存活。讲解1遍能理解的占46%,讲解2～3遍能理解的占96%。通过术前宣教,后组术后均能按计划活动。
3.2 术后护理
3.2.1 密切观察
有文献报道,发生肺栓塞的病人中约有20%～30%因未能及时发现、及时诊断治疗而死亡,若能及时诊治病死率可下降8%[6]。所以,早期发现肺栓塞,及时诊治、减少误诊是提高抢救成功率的关键。由于手术后腹胀、半坐位导致下腔静脉及髋静脉回流受阻(特别是老年及肥胖病人)、血流缓慢,加之手术直接损伤等,均易造成血栓形成[7]。因此我们严密观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、肢体活动等情况,如活动时突然出现呼吸困难、胸痛、胸闷、气短、心悸、咳嗽、咳血痰、大汗、意识不清等情况要高度警惕发生肺栓塞的可能,立即给予卧床、氧气吸入,并报告医生及时行心电图、动脉血气分析、Ｘ线胸片及肺通气等检查,以明确诊断、及时治疗。遵医嘱给予盐酸哌替啶或吗啡肌内注射以缓解胸痛;每1～4ｈ静脉注射阿托品0.6～1.0ｍｇ1次,以防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛,必要时肌注罂粟碱30ｍｇ;给予西地兰、毒毛旋花子甙Ｋ等治疗慢性心力衰竭及心房纤颤;静脉滴注多巴胺纠正低血压;同时静脉滴注肝素,首次应用大剂量肝素(10000～20000Ｕ)静脉内冲入,抑制血小板黏附于栓子上,2～4ｈ后开始实施标准疗法,用输液泵控制每小时滴入1000Ｕ,每日总量25000Ｕ。经过严密观察病情,后组中3例肺栓塞病人均被及时发现,其中2例经抢救治愈。
3.2.2 物理方法
3.2.2.1 运动方法:行胸部手术时或术后48ｈ内小腿腓静脉内易形成血栓,但活动后大部分可消失[8]。手术全麻清醒后,我们指导病人进行手指、手腕、足趾和脚腕的主动活动,4～6ｈ后指导病人进行双下肢屈、伸、抬等运动,每2ｈ1次,每次5ｍｉｎ。对年老体弱者指导家属为其定时按摩四肢肌肉,并抬高双下肢30°以利于血液循环。经常翻身及变换体位,多做深呼吸以助静脉回流,防止血栓形成。24ｈ后鼓励病人早期下床活动,协助在床旁站立或坐在椅子上,或扶持病人绕床在室内行走5～10圈,以后逐渐增加活动量。指导病人活动肩关节,如术侧手臂上举(必要时用健侧手扶持),手指爬墙,肩关节向前、向后旋转和拉绳运动等。此种方法简单易行,病人容易接受。
3.2.2.2 机械方法:防血栓长袜对足背、足跟具有不同弹性,可产生从下到上的压力,改善腿部血液循环,帮助下肢血液回流至心脏,防止下肢血栓形成。我们对年老、体弱、活动无耐力的病人采用了此法。后组中有12例78岁以上、术前患有ＣＯＰＤ的病人使用了防血栓长袜,无1例发生肺栓塞。
3.2.3 疼痛护理
疼痛可通过兴奋中枢和交感神经引起多种激素的释放,如儿茶酚胺、抗利尿激素、高血糖素等。术后疼痛是应激反应的一个重要表现,应激状态下免疫功能有所下降,凝血功能异常,易致血栓形成和肌张力升高,不利于活动[9],而减轻病人的术后疼痛则有助于落实护理计划,达到预防血栓形成的目的。开胸手术切口较大,切断的肌肉多,引流管穿过肋间神经使肋间神经受压,故术后切口疼痛较剧烈。前组中有98%的病人因切口疼痛而不愿活动,不敢翻身坐起,使制定的活动计划无法执行。我们对后组病人经常采用的止痛方法有:用听音乐、看报、聊天等方法分散病人注意力,约30%的病人能缓解疼痛;对痛阈低的病人,必要时遵医嘱适当应用镇痛剂,如使用硬膜外止痛泵、静脉止痛泵、伤口止痛贴。
3.2.4 保持大便通畅
用力解大便时,易使已形成的栓子在未溶解前脱落,造成肺栓塞。前组15例肺栓塞病人中有7例是在用力解大便时发生的,所以保持大便通畅、防止便秘非常重要。我们对后组病人术后指导进食高蛋白、高维生素、高纤维素、易消化的软食,有68%未发生便秘,27%有习惯性便秘的病人使用缓泻剂(口服麻仁润肠丸或番泻叶代茶饮)解除了。对大便干燥的病人,酌情使用开塞露或甘油剂,以保持大便通畅。向病人讲解术后第1次大便应在床边进行,且旁边要有医护人员或家属看护,排便时不能过分用力,以防发生肺栓塞。
3.2.5 用药护理
抗凝药物可阻断凝血剂,抑制血栓表面血小板聚集,减少5 羟色胺的释放,防止血栓增大及新血栓的形成[10]。胸部肿瘤病人开胸术围手术期必须高度注意水电解质及酸碱平衡,根据病情需要给予抗凝治疗,这对于预防血栓形成至关重要。对于年龄大于40岁,肥胖,有深静脉血栓、肺栓塞史、急性心梗或慢性心衰者,我们每12ｈ给予皮下注射肝素5000Ｕ,或口服阿司匹林325ｍｇ每日1次,以拮抗血小板聚集。后组中有23%的病人术前患有急性心梗,术后通过抗凝治疗未发生肺栓塞。前组病人均未采用药物预防法。
参 考 文 献
1 李宗浩主编.现代急救医学.杭州:浙江科学技术出版社,1993.114 116.
2 李作明,王宋.天津医药,1999,27(9):563.
3 蔡伯蔷,朱元珏.100例肺栓塞症临床分析———附90例病理分析.中华内科杂志,1984,23:233.
4 阮英茆,程显声,司文学,等.心肺血管并发较大肺动脉血管栓塞100例尸检的临床病理分析.中华结核和呼吸杂志,1991,14:5.
5 罗慰慈主编.现代呼吸病学.北京:人民军医出版社,1997.653 666.
6 俞森洋.老年人肺栓塞的诊断进展.中华老年医学杂志,2002,21(5):394 397.
7 黄志强,黎鳌,张肇祥主编.外科手术学.北京:人民卫生出版社,1991.133.
8 邵孝洪,蒋朱明.急诊医学.上海:上海科学技术出版社,1992.224.
9 顾沛主编.外科护理学(二).上海:上海科学技术出版社,2002.11.
10 张文武,李燕,张炳勇等主编.危重病医学.天津:天津科技翻译出版公司,1996.328. |
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