| 血管外科技术在胸部肿瘤外科中的应用 |
| 许绍发 刘志东 秦明 赵立强 李福根 段勇 梁子昆 宋小运 韩义 |
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摘要
目的 探讨上腔静脉及无名静脉切除,人工血管置换术在胸部肿瘤外科治疗中的应用及其临床效果。方法 实验研究:健康成年犬18只,分为单纯阻断组:阻断上腔静脉或上腔静脉奇静脉联合阻断(9只);人工血管置换组:切除上腔静脉,行人工血管置换(9只)。对上腔静脉阻断前后上腔静脉压力的变化、人工血管置换后的病理改变、抗凝治疗及长时间阻断上腔静脉后脑组织的病理改变进行分析。临床研究:胸部肿瘤患者56例,其中肺癌42例,纵隔肿瘤14例。行肿瘤根治切除术及受侵上腔静脉和(或)无名静脉切除人工血管置换,并对患者进行长期随访。结果 实验研究:实验犬上腔静脉加奇静脉阻断后,上腔静脉系统压力为(49
28±14 72)ｃｍＨ2Ｏ(1ｃｍＨ2Ｏ=0 098ｋＰａ),高于单纯上腔静脉阻断的(37 83±1 35)ｃｍＨ2Ｏ(Ｐ<0
05);腔静脉阻断2ｈ未见脑实质充血及水肿;人工血管置换组犬术后1个月血管腔内壁已有纤维素沉积,2个月始有部分血管内皮细胞移行覆盖;未应用抗凝治疗情况下血管无附壁血栓形成。临床研究:全组患者无围手术期死亡及术后近、远期上腔静脉系统梗阻症状。肺癌组患者1、3、5年生存率分别为84%、41%、39%;纵隔肿瘤患者术后1例死亡。结论 血管外科技术的应用,扩大了胸部肿瘤外科手术适应证的范围,结合多学科综合治疗的手段可提高胸部肿瘤患者的远期疗效和生活质量,在晚期胸部肿瘤的外科治疗中可推荐应用。
关键词 胸部肿瘤; 胸外科手术; 人工血管; 血管成形术; 上腔静脉置换
key words Lungcancer Carina Nursing
Application of vascular surgery in the treatment of thoracic
neoplasm XU Shao fa , LIUZhi-dong, Qin Mng, ZHAO Li qing,
LI Fu gen,DLIAN Yong, LIANG Zi-kun, SONG Xiao Yun, HAN Yi, Department
of Thoracic Surgery, Beijing Tubenulosis and Thoracic Tumor Institutes,
Beijing 101149, China
［Abstract］ objective To investigate
superior vena cava(SVC) and anony mous vein resection with prosthesis
replacement for lung carcinoma and mediastinal tumor, and to assess
the suigical procedure and prognosis. Methods Experimental
research: Eighteen adult dogs were divided andomly into two groups.
Group A ( n = 9) underwent blocking of the SVC system, and Group B(
n=9 ) underwent SVC resection with prosthesis replacement. then SVC
pressure and histological chanages of brain tissue were meaured and
evaluated for group A.The histological changes of prosthesis were
studied in group B. Clinical research:Fifty-six patients with thoracic
neoplasm were studied, of which 42 were lung carcinoma and 14 were
mediastinal tumor. Resection of primary follow up was performed.
Results Experimental research: In Group A, the pressure of
SVC system were mediastinal tumor .Resectiuon of primary lesions and
meastatic lymph nodes with replace ment of SVC system were performed
for all patients. Long-term follow-up was performed. Results
Experimental reseach: In Froup A, the pressure of SVC was higher when
both SVC and the azgous vein were blocked as compared to SVC blocking
only(P < 0.05); hyperemia and edema of brain tissue were not observed
in two hour obstruction. The inner face of vascular prosthesis was
covered with fibrin two months after operation in group B. Vascular
endothelial cells were found to grow in it, and there was no thrombosis
without anticoagulation, Clinical research revealed that there was
no death associated with the operation and there was no early or late
obstruction of SVC The survival rates of the patients with lung carcinoma
in 1,3 and 5yeras were 84.2% 40.9% and 38.9% respectively. the patients
with mediasitinal tumor were all alive except 1 patient who died of
metastasis. Conclusions Radical resection combined
with prosthesis replacement of SVC system extends the indications
of thoracic neoplasm resection and improve the longterm survival rate
and living qualities of the patients. It may be recommended in the
suigical treatment of thoracic tumor.
［key words］ Thoracic neoplasms; Thoracic suigical procedures; Blood
vessel prosthesis Angioplasty; Superior vena caval replacement
外科手术仍是治疗胸部恶性肿瘤的首选方法,肺癌占胸部肿瘤的25%～30%。虽然肺癌的根治切除率已有所提高,但肺癌的早期诊断率仍然较低,肺癌手术切除的患者中40%～50%为Ⅲ期以上病例。特别是部分Ⅲｂ期患者,肺癌侵及上腔静脉、双侧无名静脉,这曾被视为手术禁忌证。纵隔肿瘤也常因侵犯上腔静脉、双侧无名静脉而被放弃或中止手术。我们将血管外科技术应用到肺癌和纵隔肿瘤的外科治疗中,并进行了动物实验和临床研究。
材料与方法
一、实验研究材料与方法:(1)主要材料:国产涤纶人造血管,4 0Ｐｒｏｌｅｎｅ血管无创缝合线(美国Ｄｅｘｏｎ公司)。(2)实验动物与分组:健康成年犬18只,雌雄不拘,体重12～20ｋｇ,随机平均分为Ａ、Ｂ组。Ａ组为单纯腔静脉阻断组;Ｂ组为人工血管置换组。(3)手术方法:Ａ组:依次阻断实验犬上腔静脉和奇静脉,分别测定单独阻断上腔静脉和联合阻断奇静脉时上腔静脉压力;阻断静脉2ｈ后依次开放阻断的奇静脉和上腔静脉,再分别测定上腔静脉压力。开颅切取脑组织行病理检查。然后静脉推注过量硫喷妥钠处死实验犬。Ｂ组:切除并置换实验犬上腔静脉约3ｃｍ,血管吻合完成后于人工血管腔内注入0
1%肝素盐水,充盈管腔排除腔内积气;术后不行抗凝治疗;分别于术后8周及4个月处死实验犬,观察人工血管置换术后人工血管的大体及组织学改变。
统计学处理:应用ＳＰＳＳ软件,组间比较用ｔ检验。
二、临床资料对象:
本组56例,男41例,女15例;肺癌42例,纵隔肿瘤14例;38例患者有上腔静脉梗阻症状;术中见肿瘤直接侵犯上腔静脉血管41例(11例单纯侵犯上腔静脉、18例同时侵犯右侧无名静脉、12例同时侵犯双侧无名静脉),转移淋巴结侵犯上腔静脉15例。上腔静脉受侵长度2～7ｃｍ,周径均>1/2。手术切除上腔静脉全长46例(包括双侧无名静脉切除12例),10例切除上腔静脉4～6ｃｍ。采用美国产Ｇｏｒｔｅｘ血管或国产人工血管行上腔静脉和无名静脉置换。上腔静脉阻断时间为25～65ｍｉｎ。肺癌患者行右侧全肺切除术22例(其中全隆突切除术6例,隆突切除重建术2例),右肺上叶切除术15例(右肺上叶支气管袖式切除成形8例、右肺上叶支气管及右肺动脉干同时袖式切除成形术1例),右肺上、中叶切除5例;纵隔肿瘤切除行单纯上腔静脉人工血管置换5例,上腔静脉加双侧无名静脉置换8例,左无名静脉置换1例。术后病理诊断:肺鳞癌23例、腺鳞癌4例、腺癌8例、小细胞癌6例、大细胞癌1例,恶性胸腺瘤9例、纵隔淋巴系统肿瘤4例、脂肪肉瘤1例。
手术方法:应用两种手术入路:肺癌患者采用右后外侧开胸切口,纵隔肿瘤患者采用经胸骨正中切口。开胸探查后,切除肺癌或纵隔肿瘤及受侵上腔静脉系统血管,预先将人工血管置于0
1%肝素盐水中浸泡。上腔静脉阻断后于远心端内注射0 1%肝素盐水10ｍｌ。血管吻合时先吻合远心端,再吻合近心端。如行上腔静脉和双侧无名静脉同时置换,应先吻合左侧无名静脉和上腔静脉,再阻断人工血管右侧支,开放阻断的左侧无名静脉和上腔静脉,建立部分上腔静脉系统循环。吻合完成后,于人工血管腔内注入0
1%肝素盐水,将人工血管完全充盈,排除管腔内积气,先开放远心端阻断,确认血管腔内无气体残留后,再开放近心端。
结果
实验研究:Ｂ组1只实验犬胸腔感染,经抗感染及胸腔引流治疗后痊愈,无术后早期死亡,无其他并发症。(1)上腔静脉压力变化:上腔静脉阻断后上腔静脉压力为(37
83±12 25)ｃｍＨ2Ｏ(1ｃｍＨ2Ｏ=0 098ｋＰａ),高于阻断前的(4 78±1 35)ｃｍＨ2Ｏ(Ｐ=0 03);上腔静脉和奇静脉同时阻断时压力为(49
28±14 72)ｃｍＨ2Ｏ,明显高于单纯上腔静脉阻断后的水平(Ｐ=0 02);(2)血管置换术后人工血管大体解剖:上腔静脉人工血管置换术后1周,人工血管外表面有纤维素沉积覆盖、吻合口愈合佳、管腔通畅,管腔内表面光滑无附壁血栓形成;术后4周人工血管管腔通畅,管腔内壁为薄层纤维组织假膜,并与血管内膜相延续,表面无血栓形成;术后8周人工血管腔内壁纤维组织假膜覆盖较前略增厚;术后4个月吻合口愈合良好无狭窄,管腔通畅、内壁光滑,无附壁血栓形成,纤维膜较前无明显增厚;(3)组织学检查:实验犬上腔静脉阻断2ｈ后脑组织病理学显示:蛛网膜下腔充血,脑细胞无明显缺血及水肿表现;术后4个月人工血管内壁覆盖有纤维组织,已有薄层血管内皮细胞向人工血管腔内纤维组织表面移行覆盖,并与自体血管内皮细胞相延续。
临床研究:本组患者无围术期期死亡,无术后近、远期上腔静脉及无名静脉梗阻症状。肺癌患者术后38例获随访,1、3、5年生存率分别为84%(32/38)、41%(9/22)、39%(7/18)。纵隔肿瘤患者,1例脂肪肉瘤术后8个月发生全身多发转移死亡,13例目前仍存活。
讨论
腔静脉阻断部位和时间的选择:我们的实验结果显示:在奇静脉水平以上阻断上腔静脉时,由于较大的侧支循环途径存在,可不考虑应用上腔静脉旁路转流术;如在奇静脉水平之下阻断上腔静脉时间较长时,虽然试验显示阻断上腔静脉2ｈ,脑组织学检查未发现脑细胞缺血及水肿表现,但为安全起见可考虑行上腔静脉旁路转流术或在体外循环下完成手术。实验犬人工血管置换术后2个月开始,已有部分血管内皮细胞向人工血管腔内纤维组织移行覆盖倾向,在未应用抗凝治疗下无附壁血栓形成;术后4个月人工血管腔内壁纤维组织表面有薄层血管内皮细胞覆盖。
手术适应证的选择:根据本组病例结果,我们认为:已有肿瘤远处转移及上腔静脉系统远心端颈内和锁骨下静脉内已有无法取出的血栓和瘤栓者应为手术禁忌证。手术前患者应行上腔静脉系统造影、螺旋ＣＴ、及血管三维重建等相关检查以了解血管受侵的范围和程度、血管内有无瘤栓和血栓形成以及邻近器官受侵情况,以评估肿瘤的可切除性。手术中人工血管置换的适应证应掌握在肿瘤侵犯上腔静脉范围大于血管周径1/2以上;若肿瘤侵犯范围小于上腔静脉周径的1/2可以通过上腔静脉部分切除后成形术。单侧无名静脉受侵可结扎切除,不必行血管置换。
手术操作要点:(1)肿瘤直接侵犯上腔静脉和(或)无名静脉者多为右侧纵隔型肺癌和前上纵隔肿瘤,应尽可能将受侵的上腔静脉和无名静脉连同肿瘤组织一并切除,以避免肿瘤在胸腔内的种植转移。肿瘤体积大、外侵广泛、受侵上腔静脉系统血管无法游离以行阻断时,可将部分肿瘤残存于受侵血管,直视下游离阻断受侵上腔静脉系统近、远心端后切除受侵血管。(2)肿瘤侵犯上腔静脉而未累及奇静脉时,应在奇静脉水平以上阻断上腔静脉。阻断后应尽快完成血管吻合,减少上腔静脉的阻断时间。(3)上腔静脉、无名静脉及奇静脉均受肿瘤侵犯时,在血管内壁、腔内常有癌性结节或栓子形成,因此在游离血管时应防止癌性结节和栓子脱落。(4)人工血管在吻合前用肝素盐水浸泡可防止吻合过程中人工血管内形成血栓;上腔静脉或无名静脉阻断后于远心端内注射0
1%肝素盐水以防血栓形成;吻合完成后在人工血管腔内注入肝素盐水充盈管腔,可起到抗凝和排出血管内积气作用。(5)血管吻合完成后应先开放远心端阻断,确认管腔内积气完全排出后再开放近心端阻断。行上腔静脉、双侧无名静脉同时置换时,在完成人工血管与左侧无名静脉及上腔静脉近心端的吻合后,夹闭人工血管右支,先开放上腔静脉部分回心血循环,可明显缩短阻断时间,然后完成右侧无名静脉与人工血管的吻合。
术后抗凝治疗:对于此类手术后抗凝治疗目前仍存在争议,国内外多数学者主张不用强效抗凝剂[1]。本组患者除手术中使用肝素(0 1%肝素盐水约30ｍｌ)注入人工血管外,均未行系统抗凝治疗;在上腔静脉和双侧无名静脉同时置换时,术后应用小剂量肝素(100ｍｇ/ｄ)上肢静脉泵入1周,然后改口服肠溶阿司匹林(0
2ｇ/ｄ)1～2个月,患者未发生血栓形成等并发症,与实验研究结果相符。
上腔静脉或双侧无名静脉被肿瘤或转移淋巴结侵犯既往曾是手术禁忌证,近年来随着外科技术的发展,采用自体心包片、大隐静脉及人工血管置换上腔静脉均有临床应用的报道[1,2];这使部分上腔静脉和无名静脉受肿瘤侵犯的患者得到了根治性的手术治疗。同时术后加强综合治疗也使患者获得了良好的治疗效果[3
5]。目前国外有学者认为胸部肿瘤,即使已经侵及邻近器官也应该采取积极的手术方式予以根治切除。Ｂａｃｈａ等[6]对89例纵隔肿瘤侵及邻近器官的患者研究表明,肿瘤经根治性手术切除后患者可获得良好的远期效果。前上纵隔肿瘤以侵袭性胸腺瘤较为多见(本组14例中9例),其恶性度相对较低,且好发于青壮年,更应采取积极的根治切除术。本组14例纵隔肿瘤患者术后13例获得了较好的远期生存。肺癌或转移淋巴结侵及上腔静脉系统的患者中,行扩大根治性肿瘤切除已经得到多数胸外科临床医生的认同,并取得了明显优于传统治疗方法的预后[7]。本研究将血管外科技术应用于胸部肿瘤外科手术中,扩大了胸部肿瘤外科手术的适应证,进一步提高了胸部肿瘤患者的手术切除率,使部分胸部肿瘤侵及上腔静脉系统的患者获得了良好的生活质量和远期疗效。
参考文献
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3.周清华,主编 肺癌基础研究与临床治疗进展 北京:科学出版社,1999.102 104
4.Tagawa T, Uchiyama Y,Yamaoka N,et al .Surgical treatment of lung
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5.许绍发,赵立强,梁子昆,等 人工血管置换上腔静脉在肺癌外科治疗中的应用 中华结核和呼吸杂志,1999,22:620 622
6.Bacha EA, Chapelier AR, Macchiarini P, et al .Surgery for invasive
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